Elektronická prihláška

PRIHLÁŠKA za člena občianskeho združenia
SLOVENSKÝ KLUB PACIENTOV PO TRANSPLANTÁCII KRVOTVORNÝCH BUNIEK – EBMT.SK

* Označenie povinného údaju

Priezvisko, Meno, Titul (Právnická osoba uvedie svoj názov alebo obchodné meno):*

Rok narodenia*: (Právnická osoba uvedie svoje IČO, ako ho má pridelené)*

Trvalé bydlisko (Právnická osoba uvedie svoje sídlo) :

Ulica, číslo:*

PSČ, Mesto:*

Telefón:*

Email*

Som pacient:

Iné:

Činnosť, ktorú mám záujem pre EBMT.SK vykonávať

Dátum*

Podmienky:
* Fyzická osoba týmto udeľuje súhlas so spracúvaním svojich osobných údajov podľa zákona 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov výhradne pre interné potreby EBMT.SK po dobu trvania svojho členstva, čo potvrdzuje označením nasledujúceho políčka súhlasu "ÁNO" na tejto prihláške.

Súhlasím s podmienkami EBMT.SK*

Áno Nie

Členstvo v EBMT.SK je bezplatné

Slovenský klub pacientov po transplantácii krvotvorných buniek – EBMT.SK
Gaštanová 3080/16
010 07 Žilina

tel: +421 904 630 870
web: www.ebmt.sk
IČO: 42073073
Číslo účtu: IBAN: SK83 7500 0000 0040 1120 3856

e-mail: info@ebmt.sk
DIČ: 2023034310
SWIFT : CEKOSKBX

Overenie, že nie si automat*